(введена постановлением Правительства Тюменской области от 22.12.2014 N 672-п)
Директору Департамента
недропользования и экологии
Тюменской области
ЗАЯВКА на получение права пользования участком недр местного значения для геологического изучения с целью поиска и оценки месторождения общераспространенных полезных ископаемых
Заявитель _______________________________________________________________
(полное наименование заявителя, организационно-правовая форма -
для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)
индивидуального предпринимателя, данные документа,
удостоверяющего личность - для индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование участка недр _________________________________________________
Местоположение участка недр _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок пользования участком недр ____________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон _____________________, электронный адрес __________________________
Приложение: _______________________________________________________________
(перечень прилагаемых документов согласно пункту 2.2 настоящего Порядка)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________ _________ ____________________
(должность уполномоченного лица заявителя) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.