(в редакции постановления Правительства Тюменской области от 29.04.2014 N 220-п)
Заявление о выдаче универсальной электронной карты (типовая форма)
┌════════════‰
В уполномоченную организацию субъекта │ │
Российской Федерации __________________________________ │ │
(наименование субъекта │ место для │
Российской Федерации) │фотографии *│
___________________________________________________________ │ │
│ │
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ______________ │ │
___________________________________________________________ │ │
└════════════…
2. Дата рождения (число, месяц, год) __________________________________
3. Пол ________________________________________________________________
4. Место рождения _____________________________________________________
(страна, республика/край/область, район,
населенный пункт)
5. Адрес места жительства (регистрации) _______________________________
(индекс, страна, республика/
___________________________________________________________________________
край/область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
6. Адрес фактического пребывания ______________________________________
(индекс, страна, республика/край/
___________________________________________________________________________
область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации,
гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства) _____
___________________________________________________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
серия ____ N ________ выдан "__" _________________ года ___________________
___________________________________________________________________________
(кем выдан)