(в редакции постановления Правительства Тюменской области от 28.12.2016 N 614-п)
Заявление об отказе от получения универсальной электронной карты (Типовая форма)
В _________________________________________________________________________
(наименование уполномоченной организации субъекта Российской Федерации)
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) __________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
3. Место рождения _________________________________________________________
(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
4. Адрес места жительства (регистрации) ___________________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
5. Адрес фактического пребывания __________________________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
6. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации,
гражданство (подданство) другого государства, отсутствие
гражданства) ______________________________________________________________
7. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
серия _______ N ___________ выдан "____" __________________ года __________
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
8. Сведения о представителе заявителя _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц -
наименование, ОГРН)