(в редакции Постановления минсоцразвития Астраханской области от 27.08.2013 N 50)
В ______________________________________
________________________________________
________________________________________
от _____________________________________
________________________________________
(Ф.И.О.)
документ, удостоверяющий личность
заявителя (законного представителя)
________________________________________
серия _____ N ________________ документа
выдан __________________________________
________________________________________
(кем и когда выдан)
место рождения: ________________________
________________________________________
адрес места жительства: ________________
________________________________________
адрес места пребывания (фактического
проживания):
________________________________________
телефон (адрес электронной почты)
_______________________________________,
действующий в интересах
________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
документ, подтверждающий полномочия
законного представителя ________________
________________________________________
серия _____ N ________________ документа
выдан __________________________________
________________________________________
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГИ)
N _______________ от "_____" ______________ 20 _____ года
Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услугу):
N п/п | Код услуги | Вид государственной услуги (услуги) |
1. | Наименование государственной услуги (услуги): ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Льготная категория ________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): _____ ___________________________________________________________ | |
2. | Наименование государственной услуги (услуги): ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Льготная категория ________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): _____ ___________________________________________________________ | |
3. | Наименование государственной услуги (услуги): ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Льготная категория ________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): _____ ___________________________________________________________ |
Для назначения государственной услуги (услуги) предоставляю следующие
сведения о составе семьи: <*>
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Степень родства | Место рождения |
________________
<*> Данный раздел заполняется только в случае, если это предусмотрено
постановлением о предоставлении государственной услуги (услуги).
Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:
┌═══‰
│ │ почтовое отделение ______________________________________________
└═══… (номер почтового отделения)
┌═══‰
│ │ кредитную организацию ______________________________________________
└═══… (наименование банка, филиал, лицевой счет)
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении и
документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об ответственности за
предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
Уведомлен о доступности обработки персональных данных органом
(учреждением), предоставляющим государственную услугу (услугу),
необходимых для предоставления государственной услуги (услуги), в
соответствии с п. 4 ч. 1 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных", а также об обеспечении этим органом (учреждением)
принятия необходимых мер (правовые, организационные и технические) для