Анкета кандидата в члены Общественной палаты Ненецкого автономного округа
1 | Фамилия, имя, отчество (если изменяли фамилию, имя или отчество, то указать когда, где и по какой причине) | |
2 | Число, месяц, год и место рождения | |
3 | Гражданство | |
4 | Образование (наименование учебного заведения, специальность, дата окончания, номер диплома) | |
5 | Ученая степень, звание | |
6 | Место работы (наименование организации, должность, телефон) | |
7 | Домашний адрес и телефон | |
8 | Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность | |
9 | Сведения о наличии (отсутствии) судимости, снятии судимости, погашенной судимости либо о наличии решения суда о признании недееспособным или ограниченно дееспособным | |
10 | Сведения о наградах (если имеются) | |
11 | Опыт и стаж работы в некоммерческих организации, участие в законотворческой, правозащитной, социально ориентированной и иной деятельности, тематические публикации и т.п. | |
12 | Рекомендации (если имеются) |
_____________________
(подпись гражданина)
Сведения, указанные в анкете, сверены с основным документом,
удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, трудовой книжкой и
иными документами.
"___" ___________ 20__ г.
Руководитель
________________________________ ____________________ _____________
(наименование некоммерческой (ФИО) (подпись)
организации)