(в ред. постановлений Правительства Тюменской области от 21.12.2018 N 523-п, от 27.08.2020 N 546-п)
Директору Департамента
физической культуры, спорта
и дополнительного образования
Тюменской области
______________________________
Заявление
На основании Положения о государственных спортивных стипендиях в
Тюменской области прошу назначить мне государственную спортивную стипендию
с 01 января по 31 декабря 20__ года.
Выплату денежных средств прошу осуществлять путем зачисления на личный
банковский счет:
Полное наименование банка: ________________________________________________
ИНН банка/КПП банка: ______________________________________________________
Расчетный счет банка: _____________________________________________________
Кор. счет банка: __________________________________________________________
БИК банка: ________________________________________________________________
Номер счета банковской книжки либо номер банковского счета (указан в
договоре с банком) ________________________________________________________
_______________________________________________________________________ <1>
Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________
Паспорт (серия, номер) ____________________________________________________
Выдан (кем, когда, код подразделения) _____________________________________
Адрес по месту регистрации: ___________________________________________ <2>
ИНН *: ____________________ КОД налогового органа * _______________________
Сведения о регистрации заявителя в системе индивидуального
(персонифицированного) учета * ____________________________________________
Номер контактного телефона (сотовый, домашний) * __________________________
Ответственность за достоверность данных возлагается на заявителя.