В соответствии с Положением о выплате единовременного пособия в случае гибели (смерти) работников добровольной пожарной охраны, добровольных пожарных или причинения увечья (ранения, травмы, контузии) работникам добровольной пожарной охраны, добровольным пожарным в Ненецком автономном округе, утвержденным постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 28.04.2012 N 112-п, прошу выделить средства из резервного фонда Администрации Ненецкого автономного округа в размере __________________ для выплаты мне единовременного пособия в связи с получением увечья (ранения, травмы, контузии) в период исполнения обязанностей добровольного пожарного.
Единовременное пособие прошу выплатить через _______________________
_______________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
Счет N _______________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
-
-
-
"__" ____________ 20__ г. __________________
(подпись)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Я предупрежден(а) об ответственности за предоставление документов с недостоверными сведениями.
"__" ____________ 20__ г. ___________________
(подпись)