Форма заявления на оказание материальной помощи
В___________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
по __________________________________________________________________
(наименование района)
от
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество), почтовый адрес: _____________________________________________________________________
паспорт N _____________, выдан ________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне единовременную материальную помощь на
________________________________________________________________
(направление оказываемой помощи)
________________________________________________________________
_____________________________________________ руб.
Единовременную материальную помощь прошу выплачивать через:
(указать)
1. отделение кредитной организации (филиал; лицевой счет, открытый на имя получателя) _______________________________________________________________
________________________________________________________________
2. учреждение почтовой связи ______________________________________________
____________________________ "___" ______________ г.
(подпись)
Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений неработающих пенсионеров, являющихся получателями трудовых пенсий по старости и по инвалидности, нуждающихся в оказании единовременной материальной помощи по________________________ району, запись N ______от "___" _________________ г.