Руководителю агентства по делам молодежи
Астраханской области __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ для участие в отборе на право получения субсидии из бюджета Астраханской области на финансовое обеспечение затрат некоммерческих организаций по осуществлению мероприятий по комплексной реабилитации лиц, потребляющих наркотические средства и (или) психотропные вещества без назначения врача
Полное наименование заявителя: ____________________________________________
Сокращенное наименование заявителя: _______________________________________
Организационно-правовая форма: ____________________________________________
Дата регистрации: _________________________________________________________
Адрес (юридический и фактический):_________________________________________
___________________________________________________________________________
Email (при наличии): ______________________________________________________
Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии):___
___________________________________________________________________________
Деятельность заявителя в средствах массовой информации (печатные,
телевидение, радио, информационно-телекоммуникационная сеть "Интернет") за
истекший год: _____________________________________________________________
Сведения о ведении статистического учета лиц, потребляющих наркотические
средства и (или) психотропные вещества без назначения врача, прошедших
комплексную реабилитацию (в том числе количество лиц, потребляющих
наркотические средства и (или) психотропные вещества без назначения врача,
прошедших комплексную реабилитацию, отказавшихся от наркотических средств и
(или) психотропных веществ, и период отказа):______________________________
___________________________________________________________________________
Телефон/факс: _____________________________________________________________
Должность/ФИО (полностью) руководителя: ___________________________________
___________________________________________________________________________
Запрашиваемый объем финансирования из бюджета Астраханской области (тыс.
руб.): ____________________________________________________________________
Доля финансирования мероприятий по комплексной реабилитации лиц,
потребляющих наркотические средства и (или) психотропные вещества без
назначения врача, за счет средств субсидии от общих затрат на реализацию
данных мероприятий ________________________________________________________
Предполагаемая сумма софинансирования затрат по осуществлению мероприятий
по комплексной реабилитации лиц, потребляющих наркотические средства и
(или) психотропные вещества без назначения врача (тыс. руб.):______________
___________________________________________________________________________
Сведения о наличии договора с ГБУЗ "Областной наркологический диспансер"
(дата и номер договора)____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в
составе заявки на участие в отборе на право получения субсидии из бюджета
Астраханской области на финансовое обеспечение затрат некоммерческих
организаций по осуществлению мероприятий по комплексной реабилитации лиц,
потребляющих наркотические средства и (или) психотропные вещества без
назначения врача, подтверждаю.
С условиями отбора и предоставления субсидии из бюджета Астраханской
области ознакомлен и согласен.
______________________________________ ___________ ________________
(наименование должности (подпись) (фамилия,
руководителя заявителя) инициалы)
"___" ____________ 20__ г. М.П.