Недействующий

О ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПРОГРАММЕ "КОМПЛЕКСНЫЕ МЕРЫ ПРОТИВОДЕЙСТВИЯ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЮ НАРКОТИКАМИ И ИХ НЕЗАКОННОМУ ОБОРОТУ В АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ НА 2013 - 2017 ГОДЫ" (с изменениями на: 22.10.2014)



Приложение N 1
к Порядку

  Руководителю агентства по делам молодежи
     Астраханской области __________________

    

ЗАЯВЛЕНИЕ  для участие в отборе на право получения субсидии из бюджета  Астраханской области на финансовое обеспечение затрат  некоммерческих организаций по осуществлению мероприятий  по комплексной реабилитации лиц, потребляющих наркотические  средства и (или) психотропные вещества без назначения врача


     Полное наименование заявителя: ____________________________________________

     Сокращенное наименование заявителя: _______________________________________

     Организационно-правовая форма: ____________________________________________

     Дата регистрации: _________________________________________________________

     Адрес (юридический и фактический):_________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     Email (при наличии): ______________________________________________________

     Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии):___

     ___________________________________________________________________________

     Деятельность   заявителя   в   средствах   массовой  информации  (печатные,

     телевидение, радио, информационно-телекоммуникационная сеть "Интернет") за

     истекший год: _____________________________________________________________

     Сведения  о  ведении  статистического учета лиц, потребляющих наркотические

     средства  и  (или)  психотропные  вещества  без назначения врача, прошедших

     комплексную   реабилитацию  (в  том  числе  количество  лиц,   потребляющих

     наркотические средства и (или) психотропные  вещества без назначения врача,

     прошедших комплексную реабилитацию, отказавшихся от наркотических средств и

     (или) психотропных веществ, и период отказа):______________________________

     ___________________________________________________________________________

     Телефон/факс: _____________________________________________________________

     Должность/ФИО (полностью) руководителя: ___________________________________

     ___________________________________________________________________________

     Запрашиваемый  объем  финансирования  из бюджета Астраханской области (тыс.

     руб.): ____________________________________________________________________

     Доля  финансирования   мероприятий   по   комплексной    реабилитации  лиц,

     потребляющих  наркотические средства   и (или) психотропные   вещества  без

     назначения врача, за счет средств  субсидии от общих затрат   на реализацию

     данных мероприятий ________________________________________________________

     Предполагаемая сумма софинансирования затрат по  осуществлению  мероприятий

     по комплексной  реабилитации  лиц,  потребляющих  наркотические  средства и

     (или) психотропные вещества без назначения врача (тыс. руб.):______________

     ___________________________________________________________________________

     Сведения о наличии договора с ГБУЗ  "Областной  наркологический  диспансер"

     (дата и номер договора)____________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     Достоверность    информации  (в том числе   документов),   представленной в

     составе   заявки на участие в отборе на право получения субсидии из бюджета

     Астраханской   области   на финансовое обеспечение  затрат   некоммерческих

     организаций по осуществлению  мероприятий по комплексной реабилитации  лиц,

     потребляющих   наркотические  средства и  (или) психотропные  вещества  без

     назначения врача, подтверждаю.

     С   условиями   отбора и предоставления субсидии из  бюджета   Астраханской

     области ознакомлен и согласен.

     ______________________________________     ___________     ________________
     (наименование должности                                 (подпись)          (фамилия,
     руководителя заявителя)                                                             инициалы)

     "___" ____________ 20__ г.     М.П.