(в ред. Постановления Правительства Астраханской области
от 25.12.2013 N 577-П)
В комиссию по рассмотрению заявлений
о выплате вознаграждения за уничтожение
волка и (или) шакала на территории
Астраханской области
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________
(число, месяц и год рождения)
паспортные данные _____________________
_______________________________________
______________________________________,
(кем и когда выдан)
проживающего __________________________
_______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ на выплату вознаграждения за уничтожение волка и (или) шакала
Мною, _________________________________________________________________
за период с ____________ по ____________ 20 __ года в _____________________
___________________________________________________________________________
(указать место добычи волка и (или) шакала)
способом _____________________ было истреблено:
Наименование хищника | |||
Волк | Шакал | ||
Пол и возраст | Количество (шт.) | Пол и возраст | Количество (шт.) |
Самец | ( ) | Самец | ( ) |
Самка | ( ) | Самка | ( ) |
Щенки | ( ) | Щенки | ( ) |
Шкуры истребленных волков и (или) шакалов _____________________________
__________________________________________________________________________.
(уничтожены/представлены лично ответственному лицу комиссии)
Прошу выплатить мне установленное вознаграждение за истребление
хищников и перечислить их на расчетный счет
__________________________________________________________.
Прилагаю следующие документы:
"___" ____________ 20 __ г. _________(___________________)
(подпись, расшифровка подписи)