Представление на кандидата для присуждения премии Еврейской автономной области молодым дарованиям, обучающимся в учреждениях дополнительного образования в сфере культуры и искусства, за особые успехи в обучении
1. Ф.И.О. _________________________________________________________________
2. Место учебы ____________________________________________________________
3. Дата рождения __________________________________________________________
4. Данные свидетельства о рождении (паспорта) _____________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, где и когда выдан)
5. Домашний адрес и телефон кандидата _____________________________________
6. Основание для получения премии (характеристика на кандидата)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись руководителя образовательного учреждения, выдвигающего
кандидата на получение премии
"__" _____________ 20__ г. М.П.