АНКЕТА
┌══════════‰
(заполняется собственноручно) │ │
│ │
│ Место │
│ для │
│фотографии│
└══════════…
1. Фамилия __________________________________________________
Имя ______________________________________________________
Отчество _________________________________________________
2. Если ранее имели другие фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине их меняли | |
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | |
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите) | |
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому | |
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) | |
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) | |
8. Были ли Вы судимы, когда и за что |
9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в
высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,
как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием
должности и номера воинской части.
Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации | |
поступления | ухода | ||
10. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Опыт работы в общественной сфере, перечень занимаемых выборных
должностей ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________