┌════════════════════════════════════┬════════════════════════════════════‰
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ УДОСТОВЕРЕНИЕ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├════════════════════════════════════┼════════════════════════════════════┤
│ РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ │ │
│ ЕВРЕЙСКАЯ АВТОНОМНАЯ ОБЛАСТЬ │ ┌══════════‰ ┌══════════‰ │
│ │ │ Герб │ │Место для │ │
│____________________________________│ │Еврейской │ │фотографии│ │
│____________________________________│ │автономной│ │ │ │
│ ЧЛЕН ОБЩЕСТВЕННОЙ ПАЛАТЫ │ │ области │ │ │ │
│ ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ │ └══════════… └══════════… │
│ │ │
│ │__________ Личная подпись │
│ │ │
│ │Дата выдачи "__" _________ 20__ г. │
│Губернатор │ г. Биробиджан │
│Еврейской автономной области _______│ │
│ │ Действительно по "__" ____ 20__ г. │
│ │ │
└════════════════════════════════════┴════════════════════════════════════…