Действующий

Об утверждении Административного регламента Министерства труда и социального развития Республики Адыгея предоставления государственной услуги "Назначение и выплата дополнительного единовременного пособия при рождении ребенка" (с изменениями на 4 декабря 2019 года)



Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства труда и
социального развития
Республики Адыгея
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата
дополнительного единовременного
пособия при рождении ребенка"


___________________________________________________________________________

                (наименование учреждения социальной защиты)


Заявление о назначении социальных выплат


Гр.

___________________________________________________________________________

Статус  лица,  имеющего  право  на получение государственных пособий (мать,

отец, лицо, заменяющее)

___________________________________________________________________________

Адрес места жительства/пребывания

___________________________________________________________________________

 (почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного населенного

              пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства

___________________________________________________________________________

 (почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного населенного

              пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Паспорт: серия ______, номер _____________, Дата выдачи ___________________

Кем выдан _________________________________________________________________

Дата рождения __________________ тел. N ___________________________________

Законный представитель/доверенное лицо

___________________________________________________________________________

Адрес места жительства/пребывания

___________________________________________________________________________

 (почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного населенного

              пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства

___________________________________________________________________________

 (почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного населенного