(в ред. постановления Правительства Вологодской области от 11.01.2016 N 6)
Образец
В Департамент социальной защиты населения области от _________________________________ | |||
, | |||
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя) | |||
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя) | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
Прошу заменить удостоверение (выдать дубликат удостоверения) "Ветеран труда | |||
Вологодской области" | |||
(фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя) | |||
_________________________________________________________________________, проживающему(ей) по адресу: _______________________________________________ _________________________________________________________________________, телефоны: раб.: _______________________, дом.: _______________________________. К заявлению прилагаю следующие документы: 1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________ Для направления межведомственных запросов для предоставления сведений, необходимых для замены удостоверения "Ветеран труда Вологодской области", сообщаю следующие данные: | |||
Перечень данных | Данные |
Если не представлены документы, подтверждающие изменение фамилии, имени, отчества заявителя, выданные органом записи актов гражданского состояния (для лиц, изменивших фамилию, имя, отчество) | |
Серия, N, дата выдачи свидетельства о смене фамилии (имени, отчества), свидетельства о регистрации (расторжении) брака; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство | |
"__"_____________ 201_ г. | |
(дата подачи заявления) | |
Подпись представителя заявителя ___________________ | |
"__"_____________ 201_ г. | |
(дата приема заявления) | |
Подпись специалиста КУ ВО "Центр социальных выплат" (многофункционального центра) ______________________ | |