(введено постановлением Правительства Вологодской области от 01.06.2015 N 463; в ред. постановления Правительства Вологодской области от 25.01.2016 N 47)
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
от __________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего(ей) адресу: _____________________
_____________________________________________,
телефон: _____________________________________
паспорт: серия ____________ N ________________
выдан _____________________ кем ______________
______________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать справку о размере моего среднедушевого дохода
(среднедушевого дохода моей семьи) в целях оказания бесплатной юридической
помощи в связи с тем, что я (моя семья) являюсь (является) получателем:
социального пособия на основании социального контракта;
ежеквартального социального пособия
(ненужное зачеркнуть)
в соответствии с законом области от 1 марта 2005 года N 1236-ОЗ
"О государственной социальной помощи в Вологодской области".
Справку прошу выдать на руки, направить по почте (ненужное зачеркнуть).
"__"________________ 201_ г. _________________________
(подпись заявителя)
"__"________________ 201_ г. _________________________
(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)