(в ред. постановления Правительства Вологодской области от 25.01.2016 N 47)
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
от _________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего(ей) адресу _____________________
____________________________________________,
телефон _____________________________________
паспорт: серия ________ N ___________________
выдан __________ кем ________________________
_____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу произвести расчет моего среднедушевого дохода (среднедушевого
дохода моей семьи) и выдать справку о его размере для признания меня (моей
семьи) малоимущим(ей) в целях оказания бесплатной юридической помощи.
Заявляю, что за последние 3 месяца мой денежный доход (денежный доход
моей семьи, состоящей из _________ человек) составил _________ тыс. рублей,
доход в натуральной форме (в виде товаров, работ, услуг) составил
________ тыс. рублей (доходы каждого члена семьи или одиноко проживающего
гражданина учитываются до вычета налогов и сборов в соответствии с
Федеральным законом от 5 апреля 2003 года N 44-ФЗ "О порядке учета доходов
и расчета среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего
гражданина для признания их малоимущими и оказания им государственной
социальной помощи").
В собственности имею имущество ________________________________________
(указывается имущество, находящееся
__________________________________________________________________________.
в собственности заявителя и его семьи - квартира, дом, автомобиль, дача и
другое)