Об информационном обеспечении по вопросам, представляющим общественный интерес (с изменениями на 12 апреля 2024 года)

1.

Приоритетное направление информационного обеспечения <1>:

2.

Название проекта средства массовой информации <2>:

3.

Сведения о заявителе:

3.1.

Наименование организации с указанием организационно-правовой формы/Ф.И.О. <3> физического лица - индивидуального предпринимателя:

3.2.

Сведения о государственной регистрации и постановке на учет в налоговом органе:

основной государственный регистрационный номер (ОГРН/ОГРНИП):

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

код причины постановки на учет (КПП) <4>:

3.3.

Адрес (место нахождения), в том числе почтовый индекс:

3.4.

Контактные данные:

телефон:

факс:

адрес электронной почты:

адрес сайта в сети Интернет:

3.5.

Банковские реквизиты:

расчетный счет N:

наименование банка:

корреспондентский счет:

БИК:

3.6.

Руководитель:

должность:

Ф.И.О. <3> (полностью):

документ, подтверждающий полномочия

     (вид и реквизиты):

контактный телефон:

3.7.

Главный бухгалтер:

Ф.И.О. <3> (полностью):

контактный телефон:

4.

Сведения о проекте средства массовой информации:

4.1

Руководитель проекта:

должность:

Ф.И.О. <3> (полностью):

контактный телефон:

адрес электронной почты:

4.2.

Продолжительность проекта <5>:

4.3.

Бюджет проекта, руб., в том числе:

запрашиваемый объем финансирования за счет средств областного бюджета, руб.:

объем собственного финансирования проекта, руб.:

5.

Сведения о ранее реализованных проектах средств массовой информации

     (наименование, год реализации, объем полученной финансовой поддержки из областного бюджета):

Настоящим подтверждаю достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Руководитель организации

(должность)/индивидуальный

предприниматель (Ф.И.О.)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)

Заполняется организатором конкурса

Заявка зарегистрирована:

"__"____________________ 20__ г. Вх. N __________________

Ответственное лицо:

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

--------------------------------

<1> В соответствии с утвержденным перечнем приоритетных направлений, объявленным в информационном сообщении о проведении конкурса.

<2> Определяется заявителем самостоятельно.

<3> Отчество - при наличии.

<4> Для заявителей - юридических лиц.

<5> Сроки начала и окончания реализации проекта (дата, месяц, год).