Форма
(в ред. постановлений Правительства Вологодской области от 29.04.2013 N 474, от 09.10.2017 N 892, от 25.10.2021 N 1231)
В автономное учреждение Вологодской области в сфере средств массовой информации "Вологодский областной информационный центр" | |||||||
ЗАЯВКА на участие в конкурсе | |||||||
1. | |||||||
(наименование редакции средства массовой информации (информационного агентства) с указанием организационно-правовой формы) | |||||||
представляет для участия в конкурсе материалов средств массовой информации в | |||||||
номинации | |||||||
(указать номинацию в соответствии с Положением о конкурсе) | |||||||
материалы, опубликованные/вышедшие в эфир/размещенные в Интернет-ресурсе информационного агентства (выбрать нужное) в _______________________________ | |||||||
: | |||||||
(указать форму и наименование СМИ - периодического печатного издания/телепрограммы (телеканала)/радиопрограммы (радиоканала)/Интернет-ресурса информационного агентства (с указанием электронного адреса) | |||||||
1.1. Документ о регистрации | |||||||
средства массовой информации | (наименование документа) | ||||||
(дата выдачи) | (номер) | ||||||
(кем выдан) | |||||||
1.2. Лицензия на осуществление | |||||||
телевизионного (радио-) вещания | (дата выдачи) | (номер) | |||||
(кем выдана) | |||||||
2. Краткая аннотация к конкурсным материалам: | |||||||
_________________________________________________________________________. | |||||||
3. Перечень конкурсных материалов: |
N п/п | Вид материала (публикация/радиопередача/телепередача/Интернет-публикация) | Название материала | Дата опубликования/выхода в эфир/размещения в Интернет-ресурсе |
1. | ___________________________ | _________________ | __.__.____ |
2. | ___________________________ | _________________ | __.__.____ |
... | ___________________________ | _________________ | __.__.____ |
8. | ___________________________ | _________________ | __.__.____ |
3.1. Настоящим подтверждаем, что указанные материалы: - опубликованы (вышли в эфире/размещены в Интернет-ресурсе) впервые, в заявленном либо в других средствах массовой информации ранее не размещались; - не носят рекламный или предвыборный характер; - опубликованы (вышли в эфире/размещены в Интернет-ресурсе) с соблюдением законодательства Российской Федерации об авторском праве. | ||||||||||
Руководитель (уполномоченное лицо) | ||||||||||
"_________________________" | ||||||||||
(наименование редакции/информационного агентства) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||
4. Информация о претенденте: | ||||||||||
4.1. | Полное наименование организации (редакции СМИ (информационного агентства) с указанием организационно-правовой формы: | __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ | ||||||||
4.2. | Местонахождение, почтовый адрес: | __________________________________ __________________________________ | ||||||||
4.3. | Сведения о государственной | |||||||||
регистрации и постановке на учет | ОГРН ____________________________ | |||||||||
в налоговом органе: | ИНН _____________________________ | |||||||||
4.4. | Банковские реквизиты: | |||||||||
расчетный счет N: | __________________________________ | |||||||||
наименование банка: | __________________________________ | |||||||||
__________________________________ | ||||||||||
корреспондентский счет N: | __________________________________ | |||||||||
БИК: | __________________________________ | |||||||||
4.5. | Должность, фамилия, имя, отчество руководителя организации (полностью) | __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ | ||||||||
4.6. | Фамилия, имя, отчество главного редактора (полностью): | __________________________________ __________________________________ __________________________________ | ||||||||
4.7. | Контактные данные: | |||||||||
телефон: | __________________________________ | |||||||||
факс: | __________________________________ | |||||||||
адрес электронной почты: | __________________________________ | |||||||||
(при наличии) | ||||||||||
адрес сайта в сети Интернет: | __________________________________ | |||||||||
(при наличии) | ||||||||||
5. Настоящим гарантируем достоверность представленных сведений о претенденте и материалах, представленных для участия в конкурсе, выражаем согласие на использование материалов организатором конкурса в соответствии с целями и задачами конкурса, в том числе для информационного сопровождения конкурса. 6. Приложения: 1) Конкурсные материалы на бумажном/электронном носителе (указать носитель). | ||||||||||
2) | . | |||||||||
(указать при наличии) | ||||||||||
3) | . | |||||||||
(указать при наличии) | ||||||||||
Руководитель (уполномоченное лицо) | ||||||||||
"_________________________" | ||||||||||
(наименование редакции/информационного агентства) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||
М.П. (при наличии печати) |