О конкурсе материалов средств массовой информации области на призы Губернатора области (с изменениями на 12 апреля 2024 года)

В автономное учреждение

Вологодской области в сфере средств

массовой информации "Вологодский

областной информационный центр"

ЗАЯВКА

на участие в конкурсе

1.

     (наименование редакции средства массовой информации (информационного агентства) с указанием организационно-правовой формы)

представляет для участия в конкурсе материалов средств массовой информации в

номинации

(указать номинацию в соответствии с Положением о конкурсе)

материалы, опубликованные/вышедшие в эфир/размещенные в Интернет-ресурсе информационного агентства (выбрать нужное) в _______________________________

:

     (указать форму и наименование СМИ - периодического печатного издания/телепрограммы (телеканала)/радиопрограммы (радиоканала)/Интернет-ресурса информационного агентства (с указанием электронного адреса)

1.1. Документ о регистрации

средства массовой информации

(наименование документа)

(дата выдачи)

(номер)

(кем выдан)

1.2. Лицензия на осуществление

телевизионного (радио-) вещания

(дата выдачи)

(номер)

(кем выдана)

2. Краткая аннотация к конкурсным материалам:

_________________________________________________________________________.

3. Перечень конкурсных материалов:

3.1. Настоящим подтверждаем, что указанные материалы:

- опубликованы (вышли в эфире/размещены в Интернет-ресурсе) впервые, в заявленном либо в других средствах массовой информации ранее не размещались;

- не носят рекламный или предвыборный характер;

- опубликованы (вышли в эфире/размещены в Интернет-ресурсе) с соблюдением законодательства Российской Федерации об авторском праве.

Руководитель (уполномоченное лицо)

"_________________________"

     (наименование редакции/информационного агентства)

(подпись)

(расшифровка подписи)

4. Информация о претенденте:

4.1.

Полное наименование организации (редакции СМИ (информационного агентства) с указанием организационно-правовой формы:

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

4.2.

Местонахождение, почтовый адрес:

__________________________________

__________________________________

4.3.

Сведения о государственной

регистрации и постановке на учет

ОГРН ____________________________

в налоговом органе:

ИНН _____________________________

4.4.

Банковские реквизиты:

расчетный счет N:

__________________________________

наименование банка:

__________________________________

__________________________________

корреспондентский счет N:

__________________________________

БИК:

__________________________________

4.5.

Должность, фамилия, имя, отчество руководителя организации (полностью)

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

4.6.

Фамилия, имя, отчество главного редактора (полностью):

__________________________________

__________________________________

__________________________________

4.7.

Контактные данные:

телефон:

__________________________________

факс:

__________________________________

адрес электронной почты:

__________________________________

     (при наличии)

адрес сайта в сети Интернет:

__________________________________

     (при наличии)

5. Настоящим гарантируем достоверность представленных сведений о претенденте и материалах, представленных для участия в конкурсе, выражаем согласие на использование материалов организатором конкурса в соответствии с целями и задачами конкурса, в том числе для информационного сопровождения конкурса.

6. Приложения:

1) Конкурсные материалы на бумажном/электронном носителе (указать носитель).

2)

.

(указать при наличии)

3)

.

(указать при наличии)

Руководитель (уполномоченное лицо)

"_________________________"

     (наименование редакции/информационного агентства)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)