Руководителю Службы по лицензированию и надзору
отдельных видов деятельности Республики Тыва
Рег. N _______ ________________________________
(ФИО заявителя)
______________________________________________
(документ, удостоверяющий личность, номер, серия,
_____________________________________________
кем выдан)
_____________________________________________
(контактный адрес и номер телефона, эл. почта)
_____________________________________________
представляю по доверенности
_____________________________________________
(реквизиты доверенности)
гр.___________________________________________