N п/п | Фамилия, имя, отчество матери новорожденного | Адрес выбытия матери ребенка | Дата выписки матери и новорожденного | Дата и место перевода новорожденного по медицинским показаниям | Порядковый номер тест-бланка | Дата родов | N истории родов | Дата взятия образца крови | Состояние ребенка: здоров/болен (диагноз) | Доношенный /не доношенный срок гестации | Вес ребенка | Дата отправки тест бланков | Дата приема тест бланков, замечания. |
Форма заполняется в 2-х экземплярах.
Один экземпляр остается в медико-генетической консультации (лаборатория неонатального скрининга на наследственные заболевания), второй, с отметкой о приеме тест-бланков возвращается в учреждение здравоохранения.
УТВЕРЖДЕНО
постановлением
министерства здравоохранения
Астраханской области
от 08.08.2012 N 100П