Недействующий

О проведении неонатального скрининга на территории Астраханской области

Сопроводительный лист к тест-бланкам для неонатального скрининга ___________________________________________________________ наименование учреждения здравоохранения


N п/п

Фамилия, имя, отчество матери новорожденного

Адрес выбытия матери ребенка

Дата выписки матери и новорожденного

Дата и место перевода новорожденного по медицинским показаниям

Порядковый номер тест-бланка

Дата родов

N истории родов

Дата взятия образца крови

Состояние ребенка: здоров/болен (диагноз)

Доношенный /не доношенный срок гестации

Вес ребенка

Дата отправки тест бланков

Дата приема тест бланков, замечания.

Форма заполняется в 2-х экземплярах.

Один экземпляр остается в медико-генетической консультации (лаборатория неонатального скрининга на наследственные заболевания), второй, с отметкой о приеме тест-бланков возвращается в учреждение здравоохранения.

УТВЕРЖДЕНО

постановлением

министерства здравоохранения

Астраханской области

от 08.08.2012 N 100П