Примерная форма
обращения граждан, юридических лиц, индивидуальных
предпринимателей, информации от органов государственной
власти, органов местного самоуправления, из средств
массовой информации, являющихся основанием для проведения
внеплановых проверок
______________________________________________
______________________________________________
указывается либо наименование государственного
органа, в который направляется письменное
обращение, либо фамилия, имя, отчество
соответствующего должностного лица, либо
должность соответствующего лица
Обращение
Сведения о заявителе:______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Гражданин (индивидуальный предприниматель):
- указывает свои фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии);
Юридическое лицо, орган государственной власти, орган местного
самоуправления в своем письменном обращении в обязательном порядке
указывают:
- официальное наименование юридического лица, органа государственной
власти, органа местного самоуправления, направляющего обращение;
- фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии) либо фамилию и инициалы
законного представителя, подписывающего обращение от юридического лица,
органа государственной власти, органа местного самоуправления
Сведения о фактах нарушений лицензионных требований при розничной продаже
алкогольной продукции:_____________________________________________________
(перечень лицензионных требований приведен
в приложении N 3 к административному регламенту)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый (электронный) адрес, по которому должны быть направлены ответ,
уведомление о переадресации обращения: ____________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________ ________________
личная подпись гражданина, личная подпись Дата
законного представителя, подписывающего