____________________________________________________________________
(наименование организации, учреждения, N лицевого счета)
____________________________________________________________________
за _____________ 200__ года
------------------------T----------T------------T----------------
| Расчетные показатели |Начислено |Перечислено |К перечислению |
| |за месяц |(оплачено) |(получению) |
| | |в течение |в окончательном |
| | |месяца |расчете |
+-----------------------+----------+------------+----------------+
|Фонд оплаты труда, | | | |
|всего: | | | |
+-----------------------+----------+------------+----------------+
|Ст. 110100, всего: | | | |
+-----------------------+----------+------------+----------------+
|в том числе: | | | |
+-----------------------+----------+------------+----------------+
|Подоходный налог | | | |
+-----------------------+----------+------------+----------------+
|Пенсионный фонд | | | |
+-----------------------+----------+------------+----------------+
|Прочие виды удержания, | | | |
|всего | | | |
+-----------------------+----------+------------+----------------+
|в том числе (указать | | | |
|конкретные направления)| | | |
+-----------------------+----------+------------+----------------+
| | | | |