ПОДПИСНОЙ ЛИСТ Выборы главы муниципального образования _______________________________________________ наименование муниципального образования "_____" _____________ дата выборов
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение (избирателем, группой избирателей, путем самовыдвижения) кандидатом на должность главы муниципального образования ______________________________________________ ________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования) _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество лица, выдвигаемого кандидатом)
родившегося ____________________________________________________________,
(число, месяц, год рождения)
работающего ___________________________________________________________,
(должность, место работы в соответствующем падеже)
проживающего по адресу: _________________________________________________.
NN п/п | Фамилия, имя, отчество лица, поддерживающего данное выдвижение | Год рождения (в возрасте18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи | Подпись и дата ее внесения |
1. | |||||
2. | |||||
Подписной лист удостоверяю ______________________________________________ __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Кандидат на должность главы ______________________________________________ __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Примечание. В случае наличия неснятой или погашенной судимости в подписном листе должны указываться номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации. В случае наличия у кандидата гражданства иностранного государства в подписном листе должно указываться наименование соответствующего иностранного государства.