к административному регламенту
_____________________________________
(наименование органа,
_____________________________________
наименование должности,
_____________________________________
инициалы и фамилия руководителя)
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_____________________________________
(должность заявителя)
Домашний адрес ______________________
_____________________________________
Телефон _____________________________