Образец
Начальнику Департамента социальной защиты
населения Вологодской области
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя,
_________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
________________________________________
полномочия представителя заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать дубликат удостоверения (справки) гражданина, подвергшегося
воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном
объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча ____________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)
проживающему(ей) по адресу: _______________________________________________
________________________________, телефон: _______________________________,
серия и номер утраченного удостоверения (справки) _________________________
___________________________________________________________________________
кем и когда выдано(а) _____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
Объяснения обстоятельств утраты или порчи
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│Раздел заполняется в случае непредставления документа органа внутренних│
│дел либо стола находок о том, что удостоверение (справка) не найдено(а),│
│для получения документа по межведомственному запросу. │
│ │
│Сообщаю, что я обращался с заявлением об утрате удостоверения (справки)│
│в: ______________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│(указываются наименование и место нахождения органа внутренних дел либо │
│стола находок) │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
"__"___________ 201_ г. ____________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
"__"___________ 201_ г. ____________________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста уполномоченного
органа, многофункционального центра)