ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать удостоверение (справку) гражданина, подвергшегося
воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном
объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча ____________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)
проживающему(ей) по адресу: _______________________________________________
______________________________, телефон: _________________________________.
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ Раздел заполняется в случае непредставления справки единого образца│
│органа исполнительной власти Челябинской, Свердловской, Курганской│
│областей по форме, приведенной в приложении N 1 к Положению, для│
│получения справки единого образца по межведомственному запросу. │
│ │
│ Сообщаю, что я подвергся воздействию радиации вследствие аварии в 1957│
│году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных│
│отходов в реку Теча на территории (нужное подчеркнуть): │
│ Челябинской области, │
│ Свердловской области, │
│ Курганской области │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
"__"_____________ 201_ г. ____________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
"__"_____________ 201_ г. ____________________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста уполномоченного
органа, многофункционального центра)