ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче дубликата удостоверения (справки) гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
Гр. _______________________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
Телефоны: раб. ________________________ дом. ______________________________
Паспорт (свидетельство о рождении):
Серия | Дата выдачи | ||
Номер | Дата рождения | ||
Кем выдан | |||
Прошу выдать мне дубликат удостоверения (справки) подвергшегося
воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном
объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.
Серия и номер утраченного удостоверения (справки) _____________________
___________________________________________________________________________
кем и когда выдано(а) _____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Объяснения обстоятельств утраты или порчи
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│Раздел заполняется в случае непредставления документа органа внутренних│
│дел либо стола находок о том, что удостоверение (справка) не найдено(а),│
│для получения документа по межведомственному запросу. │
│ │
│Сообщаю, что я обращался с заявлением об утрате удостоверения (справки)│
│в: ______________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│(указываются наименование и место нахождения органа внутренних дел либо │
│стола находок) │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
"__"_______________ 20__ г. ___________________
подпись заявителя
"__"_______________ 20__ г. ___________________
дата регистрации заявления подпись специалиста