ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче удостоверения (справки) гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
Гр. _______________________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
Телефоны: раб. __________________________ дом. ____________________________
Паспорт (свидетельство о рождении):
Серия | Дата выдачи | ||
Номер | Дата рождения | ||
Кем выдан | |||
Прошу выдать мне удостоверение (справку) гражданина, подвергшегося
воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном
объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ Раздел заполняется в случае непредставления справки единого образца│
│органа исполнительной власти Челябинской, Свердловской, Курганской│
│областей по форме, приведенной в приложении N 1 к Положению, для│
│получения справки единого образца по межведомственному запросу. │
│ │
│ Сообщаю, что я подвергся воздействию радиации вследствие аварии в 1957│
│году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных│
│отходов в реку Теча на территории (нужное подчеркнуть): │
│ Челябинской области, │
│ Свердловской области, │
│ Курганской области │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
"__"_______________ 20__ г. _____________________
подпись заявителя
"__"_______________ 20__ г. _____________________
дата регистрации заявления подпись специалиста