Образец
Начальнику Департамента социальной
защиты населения Вологодской области
____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче дубликата удостоверения гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
Гр. _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя, подопечного)
Адрес: ____________________________________________________________________
Телефоны: раб. _____________________ дом. _________________________________
Паспорт (свидетельство о рождении):
Серия | Дата выдачи | ||
Номер | Дата рождения | ||
Кем выдан | |||
Прошу выдать мне дубликат удостоверения гражданина, подвергшегося
радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском
полигоне.
Объяснение обстоятельств утраты (порчи) удостоверения: ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место получения удостоверения и внесенных в реестр сведений ___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│Раздел заполняется в случае непредставления документа органа внутренних │
│дел о том, что удостоверение не найдено, для получения документа по │
│межведомственному запросу. │
│ │
│Сообщаю, что я обращался с заявлением об утрате удостоверения в: │
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│ (указываются наименование и место нахождения органа внутренних дел) │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
"__"_______________ 20__ г. _____________________
подпись представителя
"__"_______________ 20__ г. _____________________