Образец
Начальнику Департамента социальной
защиты населения Вологодской области
____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче удостоверения гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
Гр. _______________________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
Телефоны: раб. _____________________ дом. _________________________________
Паспорт (свидетельство о рождении):
Серия | Дата выдачи | ||
Номер | Дата рождения | ||
Кем выдан | |||
Прошу выдать мне удостоверение гражданина, подвергшегося радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.
"__"_______________ 20__ г. ___________________
подпись заявителя
"__"_______________ 20__ г. ___________________
дата регистрации заявления подпись специалиста