Образец
Руководителю _____________________________
(уполномоченный орган в сфере
__________________________________________
социальной защиты населения)
от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя,
__________________________________________
реквизиты документа,
__________________________________________
подтверждающего полномочия)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу представить к награждению медалью "Медаль материнства"
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)
проживающую по адресу:
__________________________________________________________________________,
телефоны: раб. ________________________, дом. ____________________________,
в соответствии с законом области от 6 декабря 2007 года N 1528-ОЗ
"Об учреждении государственной награды Вологодской области - медали "Медаль
материнства" за рождение и воспитание ____ детей:
N | Фамилия, имя, отчество ребенка | Число, месяц и год рождения ребенка | Место жительства ребенка в настоящее время |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
... | |||
Прошу единовременное вознаграждение к медали "Медаль материнства"
перечислить в: ____________________________________________________________
(номер счета и отделения кредитной организации или индекс
отделения связи)
"__"________________ 201_ г. ___________________________
(подпись представителя)
"__"________________ 201_ г. ___________________________
(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)