Образец
Руководителю _______________________
(уполномоченный орган
____________________________________
в сфере социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая по адресу:
__________________________________________________________________________,
телефоны: раб. ________________________, дом. ____________________________,
в соответствии с законом области от 6 декабря 2007 года N 1528-ОЗ "Об
учреждении государственной награды Вологодской области - медали "Медаль
материнства" прошу представить к награждению медалью "Медаль материнства"
____ степени за рождение и воспитание ____ детей:
N | Фамилия, имя, отчество ребенка | Число, месяц и год рождения ребенка | Место жительства ребенка в настоящее время |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
... | |||
Прошу единовременное вознаграждение к медали "Медаль материнства"
перечислить в: ____________________________________________________________
(номер счета и отделения кредитной организации или индекс
отделения связи)
"__"________________ 201_ г. _________________________
(подпись заявителя)
"__"________________ 201_ г. _________________________
(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)