Форма
РАСПИСКА о получении универсальной электронной карты
Фамилия, имя, отчество | Данные документа, удостоверяющего личность | Номер универсальной электронной карты | Дата и время получения карты | Заполняется ответственным сотрудником | |
место выдачи карты | Ф.И.О. лица, выдавшего карту | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Данной распиской подтверждаю, что графическая информация, нанесенная на универсальную электронную карту, соответствует действительности | |||||
(подпись) | (подпись) | ||||