(в ред. постановления Правительства Вологодской области от 10.02.2014 N 106)
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ о доставке универсальной электронной карты лично гражданину
Фамилия, имя, отчество | Адрес, по которому необходимо доставить карту | Номер контактного телефона для связи | Желаемые дата и время доставки карты | Адрес электронной почты | Заполняется ответственным сотрудником уполномоченной организации области | |
дата выдачи карты | Ф.И.О. лица, выдавшего карту | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
(подпись) | ||||||