Форма
Расписка о получении универсальной электронной карты
Расписка о получении универсальной электронной карты | ||||||||||
Фамилия, имя, отчество | Данные документа, удостоверяющего личность | Номер универсальной электронной карты | Дата и время получения карты | Заполняется сотрудником пункта приема-выдачи | ||||||
место выдачи карты | фамилия, имя, отчество лица, выдавшего карту | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |||||
Данной распиской подтверждаю, что графическая информация, нанесенная на универсальную электронную карту, соответствует действительности. (подпись) | (подпись) | |||||||||