ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "СОГЛАСОВАНИЕ ПРОЕКТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ И ВЫДАЧА ЗАДАНИЯ, РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ РАБОТ ПО СОХРАНЕНИЮ ОБЪЕКТОВ КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ РЕГИОНАЛЬНОГО ЗНАЧЕНИЯ И ВЫЯВЛЕННЫХ ОБЪЕКТОВ КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ТЕРРИТОРИИ ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ" (с изменениями на: 29.01.2015)

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Согласование проектной документации и выдача
задания, разрешения на проведение работ по сохранению
объектов культурного наследия регионального
значения и выявленных объектов культурного наследия,
находящихся на территории Тульской области"

(в ред. Постановлений правительства Тульской области от 09.04.2013 N 149, от 29.01.2015 N 17)

     Министру

     культуры и туризма

     Тульской области

     Ф.И.О.

     ______________________________________

     Ф.И.О. заявителя,

     ______________________________________

     адрес, контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче заключения о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилых помещений, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является объектом культурного наследия

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица с указанием его

     организационно-правовой формы или фамилия)

     является заказчиком работ

     ___________________________________________________________________________

     (указать наименование работ)

     ___________________________________________________________________________

     просит  выдать  заключение о допустимости проведения переустройства и (или)

     перепланировки жилых помещений в

     ___________________________________________________________________________

     (указать наименование и местонахождение

     ___________________________________________________________________________

     объекта культурного наследия)

     ___________________________________________________________________________

     Фактический адрес заказчика работ:

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     Почтовый адрес заказчика работ (если он отличается от фактического адреса):

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     Контактная   информация  (для  уведомления  о  согласовании  (об  отказе  в

     согласовании) задания и почтовой отправки):

     ___________________________________________________________________________

     Адрес: ____________________________________________________________________

     Телефон: __________________________________________________________________

     К  заявлению  прилагаются:  (указать  прилагаемые  документы  и  количество

     экземпляров)

     Дата                                                                Подпись