Прошу оформить охранное обязательство на здание (помещение), земельный участок, расположенное по адресу: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Основание возникновения права пользования: _________________________ .
К заявлению прилагаются (указать прилагаемые документы):
___________________________________
"___"_____________________ 20 __ г.
(дата подачи заявления)
_______________________________ _______________ _________________
(наименование должности руководителя (подпись) (расшифровка подписи)
организации - для юридических лиц)