(в редакции Постановлений правительства Тульской области от 27.03.2013 N 127, от 02.09.2015 N 411)
Форма обращения физического или юридического лица об оказании государственной
услуги по выдаче разрешений на проведение землеустроительных,
земляных, строительных, мелиоративных, хозяйственных и иных работ
при проектировании и проведении работ по сохранению объектов культурного
наследия и (или) их территорий, находящихся на территории Тульской области
Начальнику инспекции Тульской области по
государственной охране объектов культурного наследия
_______________________________________________
(для физических лиц - Ф.И.О., для юридических -
наименование юридического лица, должность,
фамилия, имя, отчество начальника)
_______________________________________________
(адрес, юридический адрес)
_______________________________________________
(ИНН для юридических лиц)
_______________________________________________
(контактные телефоны)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать разрешение на ________________________________________________
(указывается вид работ)
___________________________________________________________________________
на земельном участке, расположенном по адресу: ____________________________
в соответствии с прилагаемой проектной документацией, согласованной
инспекцией Тульской области по государственной охране объектов культурного
наследия __________________________________________________________________
(дата и номер документа о согласовании)
Приложение:
1. ______________________________________________
2. ______________________________________________
3. ______________________________________________
(указывается наименование документа и количество листов)
__________ _____________ _______________
дата подпись расшифровка
подписи