(в редакции Постановлений правительства Тульской области от 27.03.2013 N 127, от 02.09.2015 N 411)
Форма обращения физического или юридического лица об оказании государственной услуги по согласованию проведения землеустроительных, земляных, строительных, мелиоративных, хозяйственных и иных работ при проектировании и проведении работ по сохранению объектов культурного наследия и (или) их территорий, находящихся на территории Тульской области
Начальнику инспекции Тульской области по
государственной охране объектов культурного наследия
______________________________________________
(для физических лиц - Ф.И.О., для юридических -
наименование юридического лица, должность,
фамилия, имя отчество начальника)
_______________________________________________
(адрес, юридический адрес)
_______________________________________________
(ИНН для юридических лиц)
_______________________________________________
(контактные телефоны)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу согласовать _________________________________________________________
(полное наименование работ)
___________________________________________________________________________
Адрес (местонахождение) земельного участка (объекта капитального
строительства):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение:
1. ______________________________________________
2. ______________________________________________
3. ______________________________________________
(указывается наименование документа и количество листов)
__________ _____________ _______________
дата подпись расшифровка
подписи