Образец
В _______________________________________
_________________________________________
(наименование органа социальной защиты
населения)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя
(представителя заявителя)
_________________________________________
(паспортные данные)
_________________________________________
(адрес)
_________________________________________
(<*> реквизиты документа, подтверждающего
_________________________________________
полномочия представителя заявителя)
Заявление на частичную оплату стоимости путевки за счет средств областного бюджета
от "__"__________ ____ года
Прошу оплатить стоимость _______________ путевки(ок) путем перечисления
(кол-во)
на расчетный счет _________________________________________________________
(наименование организации(й) отдыха детей и их
оздоровления и реквизиты)
на ребенка ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
в размере ________ руб.
Полная стоимость путевки составляет ____ руб., из них оплачено ___ руб.
К заявлению прилагаются:
1) копия паспорта ________________________;
(Ф.И.О. заявителя)
2) документы, подтверждающие оплату части стоимости путевки;
3) иные документы: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
"__"___________ 20__ г. ____________________________________________
дата подачи заявки (подпись заявителя, представителя заявителя)
"__"___________ 20__ г. ____________________________________________
дата подачи заявки (подпись специалиста, принявшего заявление)
________________
<*> Заполняется в случае обращения представителя заявителя.