к административному регламенту
Образец
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных
1. Я, ___________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________,
паспорт _________________, выдан___________________________________,
(серия, номер) (кем, когда выдан)
ИНН ______________________, номер тел._____________________________,
даю согласие Департаменту лесного комплекса Вологодской области, находящемуся по адресу: 160000, г. Вологда, ул. Герцена, д. 27, на обработку моих персональных данных, содержащих:
фамилию, имя, отчество;
адрес места регистрации и/или фактического проживания;
данные паспорта гражданина Российской Федерации;
ИНН;
номер контактного телефона.
2. Вышеуказанные персональные данные представлены с целью использования Департаментом для предоставления государственной услуги по заключению договоров купли-продажи лесных насаждений для собственных нужд граждан Департаментом.
3. С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор, проверка, систематизация, накопление, автоматизированная обработка, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование и уничтожение персональных данных.
4. Персональные данные должны обрабатываться в электронном и (или) письменном виде на средствах организационной техники.
5. Согласие действует на весь период предоставления государственной услуги со дня его подписания до дня письменного отзыва данного согласия.
6. Уполномочиваю ________________________________________________
(Ф.И.О. уполномоченного представителя)
на передачу настоящего согласия на обработку персональных данных вышеуказанному оператору персональных данных.
_______________/_______________/
(подпись)
"__"___________ 20__ г.