(в ред. приказов Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 02.02.2022 N 99, от 20.04.2023 N 395)
Образец
В орган опеки и попечительства ____________________________________ муниципального района (муниципального округа, городского округа) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении помощником | |
от гр. _____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Адрес: ____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Телефоны: раб. _____________________ дом. ___________________________________ Паспорт _____________ N ____________________ выдан ________________________ от _______________________________________________________________________ Прошу назначить меня помощником гражданина(ки) __________________________ __________________________________________________________________________ | |
(родственные отношения, Ф.И.О., дата рождения) | |
проживающего по адресу: ___________________________________________________, на основании договора _________________________ от _________________________ Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для назначения помощником: | |
Перечень данных | Данные |
Если не представлена справка от психиатра, нарколога на имя гражданина, выразившего желание стать помощником, о том, что он не состоит на учете у психиатра, нарколога | |
Наименование и адрес медицинской организации выдавшей справку | |
Согласен на предоставление информации | ____________________________ (подпись заявителя) |
С правами и обязанностями помощника ознакомлен(а). | |||
дата | подпись | ||
Заявление зарегистрировано __________________ N ____________________________ Принял специалист ________________________________________________________ | |||