(в ред. приказов Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 02.02.2022 N 99, от 20.04.2023 N 395)
Образец
В орган опеки и попечительства ____________________________________ муниципального района (муниципального округа, городского округа) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении помощника | |
от гр. _____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Адрес: ____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Телефоны: раб. _____________________ дом. ___________________________________ Паспорт _____________ N ____________________ выдан ________________________ от _______________________________________________________________________ Прошу назначить мне помощника __________________________________________ | |
(родственные отношения, Ф.И.О., дата рождения) | |
проживающего по адресу: ___________________________________________________, на основании договора _________________________ от _________________________ Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для назначения помощника: | |
Перечень данных | Данные |
Если не представлено медицинское заключение лечебного учреждения о состоянии здоровья и нуждаемости в постороннем уходе | |
Наименование и адрес медицинской организации выдавшей заключение | |
Согласен на предоставление информации | ____________________________ (подпись заявителя) |
Если не представлена копия справки федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности, группы | |
Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, установившего инвалидность | |
Дата установления инвалидности | |
Согласен на предоставление информации | ____________________________ (подпись заявителя) |
С правами и обязанностями помощника ознакомлен(а). | |||
дата | подпись | ||
Заявление зарегистрировано __________________ N ____________________________ Принял специалист ________________________________________________________ | |||