(в ред. приказов Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 02.02.2022 N 99, от 20.04.2023 N 395)
Образец
В орган опеки и попечительства ____________________________________ муниципального района (муниципального округа, городского округа) | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении помощником (помощника) <*> | |||||
от гр. _____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Адрес: ____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Телефоны: раб. _____________________ дом. ___________________________________ Паспорт _____________ N ____________________ выдан ________________________ от _______________________________________________________________________ | |||||
Прошу назначить | |||||
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные | |||||
, | |||||
гражданина-доверителя) | |||||
проживающего по адресу: ___________________________________________________, | |||||
помощником (помощника) <*> гражданину(на) | |||||
(фамилия, имя, отчество, | |||||
, | |||||
паспортные данные гражданина, нуждающегося в помощнике (гражданина, выразившего желание стать помощником) <*>) | |||||
проживающему по адресу: ___________________________________________________ | |||||
дата | подпись | ||||
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для назначения помощником/помощника: | |||||
Перечень данных | Данные |
Если не представлено медицинское заключение лечебного учреждения о состоянии здоровья и нуждаемости в постороннем уходе/справка от психиатра, нарколога на имя гражданина, выразившего желание стать помощником, о том, что он не состоит на учете у психиатра, нарколога | |
Наименование и адрес медицинской организации выдавшей заключение | |
Если не представлена копия справки федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности, группы | |
Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, установившего инвалидность | |
Дата установления инвалидности | |
Заявление зарегистрировано ___________________ N ________________ | |
Принял специалист | |
(фамилия, имя, отчество специалиста) | |
-------------------------------- <*> Ненужное зачеркнуть. | |