Прошу единовременную выплату в соответствии с указом губернатора Тульской области о награждении Почетным знаком Тульской области "Материнская слава" от_____ N ____ перечислять:
на лицевой счет N ______________________, открытый в финансово-кредитной организации Российской Федерации;
по адресу (почтовым отправлением).
Дата подачи ____________ Подпись заявителя ______________
Информацию гр. _______________________________
принял и проверил _______________________________________
(дата, подпись специалиста)