Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на предоставление набора социальных услуг" (с изменениями на 19 декабря 2019 года)



Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Прием заявлений, постановка
на учет и предоставление информации
по дополнительному лекарственному
обеспечению отдельных категорий граждан,
имеющих право на предоставление
набора социальных услуг"



ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ


                                               Министерство здравоохранения

                                                           Тульской области

                                 от _______________________________________

                                                                   (Ф.И.О.)

                                 _________________________________________,

                                                    проживающего по адресу:

                                 __________________________________________


                                 Заявление


    Я, ___________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

    прошу   предоставить  информацию  об  обеспечении  отдельных  категорий

граждан,  имеющих  право на предоставление социальных услуг, лекарственными

средствами по вопросу: ____________________________________________________

__________________________________________________________________________.

                          (формулировка вопроса)


    Дата                                                       Подпись