Образец
В _____________________________________________
(наименование органа социальной защиты
населения)
от ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные,
_______________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
_______________________________________________
представителя заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ В СВЯЗИ С РОЖДЕНИЕМ (УСЫНОВЛЕНИЕМ) ТРЕТЬЕГО РЕБЕНКА ИЛИ ПОСЛЕДУЮЩИХ ДЕТЕЙ
Прошу предоставить ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
проживающей(ему) по адресу: _______________________________________________
(указывается адрес фактического проживания)
__________________________________________________________________________,
сведения о регистрации по месту жительства: _______________________________
(указываются на основании
записи в паспорте
__________________________________________________________________________,
или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)
сведения о регистрации по месту пребывания: _______________________________
(заполняется в случае обращения
за предоставлением
__________________________________________________________________________,
единовременной денежной выплаты по месту пребывания)
телефоны: раб. _________________________, дом. ____________________________
единовременную денежную выплату в связи с рождением (усыновлением) третьего
ребенка (последующих детей) на:
Очередность рождения (усыновления) ребенка | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения (усыновления) ребенка |
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,
необходимых для предоставления единовременной денежной выплаты, сообщаю
следующие данные: