Утверждаю:
_________________________________
(подпись руководителя учреждения)
____________________
(дата)
АКТ обследования материально-бытового
положения семьи от ____________________
1. Сведения о заявителе, доходах и составе семьи
Фамилия, имя, отчество заявителя __________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
Адрес регистрации: ________________________________________________________
Паспортные данные _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Категория заявителя _______________________________________________________
(пенсионер, инвалид, многодетная (одинокая) мать и др.)
Состав семьи: (лица, связанные родством и (или) свойством, к которым
относятся совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство супруги, их
дети и родители, усыновители и усыновленные, братья и сестры, пасынки и
падчерицы) <1> ____ чел.
Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи | Родственные отношения | Дата рождения | Место работы, учебы | Вид дохода <2> | Размер дохода за три последних календарных месяца, предшествующих подаче заявления (в рублях) |
Среднедушевой доход семьи (одиноко проживающего гражданина) в месяц
составляет ______ рублей <3>.
Величина прожиточного минимума семьи (одиноко проживающего гражданина) в
месяц составляет _____ рублей <4>.
________________
<1> В состав семьи не включаются: военнослужащие, проходящие военную
службу по призыву в качестве сержантов, старшин или матросов, а также
военнослужащие, обучающиеся в военных образовательных учреждениях