Образец
В _____________________________________
(наименование уполномоченного органа, адрес)
___________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающего(ей) адресу_______________
_______________________________________
телефон______________________________,
паспорт серия __________ N ____________
выдан ___________кем__________________
_______________________________________,
ИНН__________________________________